静岡県立こども病院で医療事故を起こした医師と看護師の名前や顔は?抗がん剤誤投与で乳児死亡

静岡県立こども病院で医療事故があり、乳児死亡していたことがわかりました。

適切な治療を受けていれば助かったかもしれない命だと思うと心苦しいですね。

担当した医師や看護師について調べてみました。

 ニュース概要

静岡県立こども病院は16日、乳児急性白血病で入院していた当時生後3カ月の乳児に昨年1月、抗がん剤治療をした際、薬剤を誤投与する医療事故があったと発表した。乳児は同11月に死亡した。 　病院によると、治療のために静脈内に投与する予定だった抗がん剤を、医師が背骨に囲まれた場所にある脊髄腔に誤って注入した。本来、脊髄腔には別の薬剤を投与するはずだったが、看護師が取り違え、確認が不十分なまま医師が投与したという。 　直後に誤投与に気付いたが、乳児は神経系の障害が起き、自発呼吸ができなくなった。その後症状が悪化、同11月に死亡した。

出典：https://news.yahoo.co.jp/

　静岡県立こども病院は昨年1月、

当時生後3ヶ月だった乳児に抗がん剤治療をした際、

薬剤を誤投与する医療事故があったと発表しました。

この事故で乳児は神経系の障害が起き、

自発呼吸ができなくなり

症状悪化の末昨年11月に亡くなったそうです。

ご冥福をお祈りいたします。

懸命に治療したのち助からないならまだしも

医療ミスで子を亡くすのは親御さんにとってつらいですね。

どの仕事でもミスは起きるものですが

あってはならないミスだったと思います。

この医療事故にかかわったスタッフを調べてみました。

 医療事故を起こした医師や看護師は誰？

医療事故を起こした医師、看護師に関する情報は

発表されていません。

処分などどうなっているのでしょうか。

誤投与により、患者が亡くなってしまっているので

かかわったスタッフも気を落としていることでしょう。

わざとではないはずですから。。

せめてもうこのような事故が起きないように

徹底的に対策をしてほしいものです。

 医療事故の原因は？

今回の医療事故は治療のために

静脈内に投与する予定だった抗がん剤を、

医師が背骨に囲まれた場所にある脊髄腔に誤って注入して起きました。

本来、脊髄腔には別の薬剤を投与するはずが

看護師が取り違え、確認が不十分なまま医師が投与したそうです。

確認不足が原因のようですね。

病院ではダブルチェックなど対策があるかと思いますが

流れ作業のようになってしまったのでしょうか？

再発防止にはどうしたら良いんでしょうね。

 世間の声

あってはならないミスだけど再発防止策を講じて確認徹底してればミスを完全に防げるか、となると確認作業が増えれば増えるほど流れ作業的なおざなりな確認になりがちだとも思うんだよね。
それに手間が増えればその分凡ミスするかも知れない箇所も増えたりスムーズな作業が出来なくなる事も増える。

ミスが許されない仕事とは言っても人間である以上ミスが起きないなんて保証はないし、気を引き締めるなんて精神論で防げるものでも無いから難しいよね。

もちろんワザとではないんでしょうけど
結果があまりに重大すぎて、
赤ちゃんとご家族が本当に気の毒です
子供の親として胸が痛い

先生って指示が明確じゃないこと多くて、
看護師も、勉強不足だと、当たり前のことがわかんなかったりするから
怒られると思って、確認しにくいこともあって
ルンバール中だったら先生も術野から目が離せないでしょうし
とか、自分の経験から
医療者側の気持ちもわかる部分もある

でもご家族にとってはそんなの関係ないですもんね

それにしても抗がん剤はないだろう！！って思います

あってはならない事故。
こういう重大インシデントでは最終的に投与した人に責任があるからね。
医師の指示ミスに気づけずに看護師が過剰投与したら看護師に刑事責任がかかったりするし。
ミスはあってはならないけど、ミスした当人が院内ならず報道やネットでさらに追い詰められるような事があってはならないと思う。

正直、既にセットしてあれば看護師が取り違えたものを投与する段階で医師が気付けるかというと簡単ではない。レストランで家族に醤油をとってもらったつもりだったらソースだった場合にかける本人は気付くのは困難。細かい状況はわからないけどセットする段階で看護師のダブルチェックなどで気が付けないと誤投与のリスクは跳ね上がると思う。

こういう事はありえる。看護師だけが悪いのではない。打つ前に必ず間違いが無いか手にした薬を確認しないといけない部位。
忙しさや忙しさによる疲労や注意欠陥もこういう事故に繋がるから医師や看護師を増やして負担を減らしてあげないといけない課題もあるけど、こういう危険な箇所と薬は毎回2重で確認して欲しい。

あってはならないミスであるが、人が操作する以上、100%絶対にミスを防ぐというのは難しいように思う。
投与場所によってチューブの色を決め、それを国際基準にするなど、ミスを可能な限り減らす方法などが進められるといい。
大切な人の命を失うことのないように、そういった取り組みが進むことを願いたい。